Inschrijfformulier Stap 1 van 6 16% PersoonsgegevensAchternaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) TelefoonnummerMobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Nieuwe apotheek(Vereist) Nieuwe apotheek Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Plaats TelefoonnummerE-mail Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven bent u akkoord met het openstellen van uw medisch dossier voor de huisartsenpost Nee, nooit Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling ter info,klik hier https://www.vzvz.nlOverige opmerkingenvoor inschrijving kinderen jonger dan 12 jaar moeten beide ouders akkoord geven. kinderen tussen 12-16 jaar moet kind én één van ouders akkoord geven.RecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
