Huisartsenpraktijk Kevenaar, van den Berg, Danen, van den Berge en Gomersall
  • Welkom
  • Bereikbaarheid
  • Spoedgevallen
  • MijnGezondheid.net
  • Medewerkers
  • Spreekuur
  • Nieuws
  • Herhaalrecepten
  • Vacatures
  • Links in de regio
  • Bloed- en urineonderzoek
  • Privacywetgeving (AVG)
  • Formulieren en brochures
  • Thuismetingen
  • Routebeschrijving
  • A
  • A
  • A

Reisvaccinatie formulier

Stap 1 van 4

25%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Wij zijn als praktijk gecertificeerd door de LCR om u te adviseren over de gezondheidsrisico's van reizen. Ook voldoen wij aan de wettelijke criteria voor gele koorts vaccinatie. Wilt u gebruik van de reisadvisering en/of vaccinatie maken, vult u dan het intakeformulier in. Een van de assistentes neemt binnen 2 weken contact met u op om een afspraak te maken. Wij zullen dan de gezondheidsrisico's van uw reis met u bespreken en u zo nodig vaccineren. Aan het reisadvies zijn kosten verbonden. Per 1 juni 2026 hanteren wij de volgende tarieven: - reisadvies €28.00 per persoon vanaf 16 jaar - uitgebreid consult E35,-, - meereizende kinderen t/m 15 jaar €20,00, - vervolg consult € 18,00. - Telefonisch consult: €19,95 - Malariaconsult/ recept indien geen vaccinaties: € 9,95 - Vaccinatieboekje € 6,95 U ontvangt na afloop een nota die u zelf dient te betalen. Bij de apotheek betaalt u de vaccins. Voor een eventuele aanvullende vergoeding door uw zorgverzekeraar, raden wij u aan uw polis te raadplegen.

Persoonlijke gegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Reisgegevens

DD slash MM slash JJJJ

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis?
HIV/AIDS?
Longziekten?
Maag/darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
  • Welkom
  • Bereikbaarheid
  • Spoedgevallen
  • MijnGezondheid.net
  • Medewerkers
  • Spreekuur
  • Nieuws
  • Herhaalrecepten
  • Vacatures
  • Links in de regio
  • Bloed- en urineonderzoek
  • Privacywetgeving (AVG)
  • Formulieren en brochures
  • Thuismetingen
  • Routebeschrijving
thuisarts.nl-logo

Formulieren

Inschrijfformulier

Reizigersvaccinatieformulier

Klachtenformulier

Heeft u van 30-04 t/m 20-05 een reizigersvaccinatieformulier ingevuld en nog geen reactie van ons ontvangen?

Dan verzoeken wij u vriendelijk het formulier opnieuw in te vullen. Alvast hartelijk dank voor uw begrip en medewerking.

© 2026 Huisartsenpraktijk Kevenaar, van den Berg, Danen, van den Berge en Gomersall | Cookie-instellingen |
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Nieuws
  • Inschrijfformulier
  • Beheer
Deze website gebruikt cookies

Wij gebruiken noodzakelijke cookies zodat deze website goed kan werken. Voor analytische cookies en externe inhoud vragen wij uw toestemming.

Bij analytische cookies werken wij samen met externe partijen waaronder Matomo en Google Analytics. Zij verwerken gegevens zoals uw IP-adres en bezoekgedrag om te begrijpen hoe bezoekers de website gebruiken. Voor externe inhoud zoals kaarten, video's en beoordelingen maken wij gebruik van diensten van derden. Via Cookie-instellingen, te benaderen via de website footer ziet u welke partijen dit zijn en kunt u uw keuze later weer aanpassen.

Lees meer over onze Privacy- en Cookieverklaring.

Instellingen

Cookie-instellingen

Wij gebruiken op deze website cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij uw bezoek aan de website op uw computer, tablet of smartphone kan worden opgeslagen.

Sommige cookies zijn noodzakelijk om de website goed te laten werken. Voor andere cookies, zoals analytische cookies en externe inhoud, vragen wij eerst uw toestemming.

Functionele cookies

Altijd actief

Functionele cookies zijn nodig om de website goed te laten werken. Voor deze cookies is geen toestemming nodig.

Analytische cookies

Met analytische cookies meten wij hoe de website wordt gebruikt, zodat wij de website kunnen verbeteren.

Externe inhoud

Voor sommige onderdelen van de website gebruiken wij diensten van andere aanbieders. Deze externe inhoud kan cookies plaatsen of gegevens uitwisselen met de aanbieder.