Reisvaccinatie formulier Stap 1 van 4 25% Wij zijn als praktijk gecertificeerd door de LCR om u te adviseren over de gezondheidsrisico's van reizen. Ook voldoen wij aan de wettelijke criteria voor gele koorts vaccinatie. Wilt u gebruik van de reisadvisering en/of vaccinatie maken, vult u dan het intakeformulier in. Een van de assistentes neemt binnen 2 weken kontakt met u op om een afspraak te maken. Wij zullen dan de gezondheidsrisico's van uw reis met u bespreken en u zo nodig vaccineren. Aan het reisadvies zijn kosten verbonden. Per reisadvies bedraagt dit E25- per persoon, uitgebreid consult E35,-, vervolgconsult E10,-, meereizende kinderen t/m 18 jaar E12,50. Malariaconsult/ recept indien geen vaccinaties: E 12,50. Gelieve uw consult contant af te rekenen, ook de evt. vervolgconsulten. Bij de apotheek betaalt u de vaccins. Voor een eventuele aanvullende vergoeding door uw zorgverzekeraar, raden wij u aan uw polis te raadplegen. Persoonlijke gegevensVoornaam Achternaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Woonplaats(Vereist) Postcode(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ ReisgegevensVertrekdatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Bestemming 1(Vereist) Verblijfsduur(Vereist) Bestemming 2 Verblijfsduur Route/tussenstops/overige landenVerblijfsduur tussenstops overige landen Reden reis (vakantie/familie/werk) Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld) Groepsreis Individueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd? Ja Nee Welke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Ja Nee OpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje? Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee Welke? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen? Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee Epilepsie? Ja Nee Hartziekten? Ja Nee Hepatitis? Ja Nee HIV/AIDS? Ja Nee Longziekten? Ja Nee Maag/darmklachten of -operaties? Ja Nee Nierziekten? Ja Nee Psoriasis? Ja Nee Is uw milt verwijderd? Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja Nee Welke?Gebruikt u de pil? Ja Nee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Ja Nee Geeft u borstvoeding? Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Ja Nee Welke?Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja Nee Welke?Geen titel Geen titelGeen titel RecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
