Reisvaccinatie formulier

Stap 1 van 4

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Wij zijn als praktijk gecertificeerd door de LCR om u te adviseren over de gezondheidsrisico's van reizen. Ook voldoen wij aan de wettelijke criteria voor gele koorts vaccinatie. Wilt u gebruik van de reisadvisering en/of vaccinatie maken, vult u dan het intakeformulier in. Een van de assistentes neemt binnen 2 weken kontakt met u op om een afspraak te maken. Wij zullen dan de gezondheidsrisico's van uw reis met u bespreken en u zo nodig vaccineren. Aan het reisadvies zijn kosten verbonden. Per reisadvies bedraagt dit E25- per persoon, uitgebreid consult E35,-, vervolgconsult E10,-, meereizende kinderen t/m 18 jaar E12,50. Malariaconsult/ recept indien geen vaccinaties: E 12,50. Gelieve uw consult contant af te rekenen, ook de evt. vervolgconsulten. Bij de apotheek betaalt u de vaccins. Voor een eventuele aanvullende vergoeding door uw zorgverzekeraar, raden wij u aan uw polis te raadplegen.

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Toevoeging

Woonplaats(Vereist)

Postcode(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Reisgegevens
Vertrekdatum(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Bestemming 1(Vereist)
Verblijfsduur(Vereist)
Bestemming 2
Verblijfsduur
Route/tussenstops/overige landen
Verblijfsduur tussenstops overige landen
Reden reis (vakantie/familie/werk)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)

Groepsreis

Individueel

Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd?

Ja

Nee
Welke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?

Ja

Nee
Opmerking
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?

Ja

Nee
Heeft u eerder malariapillen gehad?

Ja

Nee
Welke?

Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Ja

Nee
Bent u onder controle van een specialist?

Ja

Nee
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?

Ja

Nee
Diabetes mellitus (suikerziekte)?

Ja

Nee
Epilepsie?

Ja

Nee
Hartziekten?

Ja

Nee
Hepatitis?

Ja

Nee
HIV/AIDS?

Ja

Nee
Longziekten?

Ja

Nee
Maag/darmklachten of -operaties?

Ja

Nee
Nierziekten?

Ja

Nee
Psoriasis?

Ja

Nee
Is uw milt verwijderd?

Ja

Nee
Gebruikt u regelmatig medicijnen?

Ja

Nee
Welke?
Gebruikt u de pil?

Ja

Nee
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?

Ja

Nee
Geeft u borstvoeding?

Ja

Nee
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?

Ja

Nee
Welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Ja

Nee
Welke?
Geen titel
Geen titel
Geen titel
Recaptcha